Overslaan en naar de inhoud gaan
Toggle navigation
Service menu (top yellow links)
Over ons
Jobs & stages
Publicaties
Ombudsdienst
Steun ons
Voor zorgpartners
mijnWGK
Hoofdmenu
Home
Thuisverpleging en thuishulp
Alarm- en zorgcentrale
Hulpmiddelen
Praktische informatie
Contacteer ons
Zoeken
U bent hier
Home
Aanvraag personenalarm Vlaams-Brabant
Aanvraag personenalarm Vlaams-Brabant
Naam gebruiker
*
Voornaam gebruiker
*
Straatnaam + huisnummer
*
Postcode + Gemeente
*
Telefoonnummer of Gsm
*
E-mail
*
Rijksregisternummer
*
Ziekenfonds
*
Christelijke mutualiteit
Socialistische mutualiteit
Liberale mutualiteit
Neutrale mutualiteit
Onafhankelijke mutualiteit
NMBS
EEG
Overige
Taal
*
Nederlands
Frans
Engels
Andere
Gezinssituatie
*
Alleenwonend
Samenwonend (met partner, zoon, dochter of iemand anders)
Woonst
*
Huis
Appartement
Hond
*
Is er een hond bij u aanwezig?
Ja
Nee
Huidige gezondheid
*
Goed
Valrisico
Therapieontrouw
Diabetes
Chronische pijnpatiënt
Epilepsie
Verwardheid/dementie
Psychiatrische patiënt
Palliatief
Hartfalen
Allergie voor penicilline
Psychosociale situatie
Angst
Eenzaamheid
Agressief gedrag
Verslaving
Gehoor
*
Goed
Hardhorig
Doof
Hoorapparaat
Zicht
*
Goed
Slechtziend
Blind
Spraak
*
Goed verstaanbaar
Minder verstaanbaar
Slecht verstaanbaar
Mobiliteit
*
Stapt zelfstandig
Stapt met loophulp
Valt vaak
Rolstoel gebonden
Bedlegerig
Eerste contactpersoon
*
Wie mogen we contacteren (naam en tel/gsm)? Graag in volgorde van oproepbaarheid (buur, dochter/zoon, familie, mantelzorger, Wit-Gele Kruis,...)
Tweede contactpersoon
*
Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon
Derde contactpersoon
Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon
Vierde contactpersoon
Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon
Huisarts
*
Naam en telefoonnummer huisarts
Keuze sensoren
*
Wanneer u aansluit bij de zorgcentrale krijgt u een personenalarmsysteem. Hiervoor rekenen we een éénmalige installatiekost aan van 50 euro. Voor de huur van de apparatuur én onze servicekost (24/24 u en 7/7 dagen) betaalt u per maand 20 euro (vaste telefoonlijn) of 25 euro (geen vaste telefoonlijn). Dient een verpleegkundige langs te komen, dan rekenen we een interventiekost aan van 30 euro. Per extra sensor betaalt u een meerprijs van 7 euro per maand.
Personenalarmsysteem (éénmalige installatiekost: 50 euro)
Medicatiedispenser (+7 euro/maand)
Bewegingsmelder (+7 euro/maand)
Gasdetector (+7 euro/maand)
CO-detector (+7 euro/maand)
Deursensor (+7 euro/maand)
Rookmelder (+7 euro/maand)
Temperatuursensor (+7 euro/maand)
Dwaaldetectie (+14 euro/maand = bewegingsmelder en deursensor)
Watermelder (+7 euro/maand)
Sleutelkluis
*
Wanneer u aansluit bij de zorgcentrale hebt u een sleutelkluis nodig zodat de verpleegkundige bij u thuis binnen kan wanneer u in nood bent. Deze sleutelkluis wordt bevestigd aan de buitenzijde van uw woning. Op deze manier kan de verpleegkundige, via een beveiligde code, binnen. In een kleine sleutelkluis kunnen 2 sleutels, in een grote kluis kunnen er meerdere. Wenst u een sleutelkluis te laten installeren?
Kleine kluis (60 euro)
Grote kluis (110 euro)
Niet nodig, er is een alternatief aanwezig
Aansluiting
*
De aansluiting van het personenalarmsysteem gebeurt bij u via:
Een vaste lijn van Proximus of Telenet
Een vaste lijn van een andere operator
Géén vaste telefoonlijn
Algemene voorwaarden
Lees hier de algemene voorwaarden
Ik ga akkoord
*
JA, ik ga akkoord met de algemene afspraken en voorwaarden
Laat dit veld leeg
Indienen
© 2015 Wit-Gele Kruis