Aanvraag personenalarm Vlaams-Brabant

Naam gebruiker *

Voornaam gebruiker *

Straatnaam + huisnummer *

Postcode + Gemeente *

Telefoonnummer of Gsm *

E-mail *

Rijksregisternummer *

Ziekenfonds *

Taal *

Nederlands

Frans

Engels

Andere

Gezinssituatie *

Alleenwonend

Samenwonend (met partner, zoon, dochter of iemand anders)

Woonst *

Huis

Appartement

Hond *

Is er een hond bij u aanwezig?

Ja

Nee

Huidige gezondheid *

Psychosociale situatie

Angst

Eenzaamheid

Agressief gedrag

Verslaving

Gehoor *

Goed

Hardhorig

Doof

Hoorapparaat

Zicht *

Goed

Slechtziend

Blind

Spraak *

Goed verstaanbaar

Minder verstaanbaar

Slecht verstaanbaar

Mobiliteit *

Eerste contactpersoon *

Wie mogen we contacteren (naam en tel/gsm)? Graag in volgorde van oproepbaarheid (buur, dochter/zoon, familie, mantelzorger, Wit-Gele Kruis,...)

Tweede contactpersoon *

Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon

Derde contactpersoon

Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon

Vierde contactpersoon

Naam en telefoonnummer/gsm van de contactpersoon

Huisarts *

Naam en telefoonnummer huisarts

Keuze sensoren *

Wanneer u aansluit bij de zorgcentrale krijgt u een personenalarmsysteem. Hiervoor rekenen we een éénmalige installatiekost aan van 50 euro. Voor de huur van de apparatuur én onze servicekost (24/24 u en 7/7 dagen) betaalt u per maand 20 euro (vaste telefoonlijn) of 25 euro (geen vaste telefoonlijn). Dient een verpleegkundige langs te komen, dan rekenen we een interventiekost aan van 30 euro. Per extra sensor betaalt u een meerprijs van 7 euro per maand.

Sleutelkluis *

Wanneer u aansluit bij de zorgcentrale hebt u een sleutelkluis nodig zodat de verpleegkundige bij u thuis binnen kan wanneer u in nood bent. Deze sleutelkluis wordt bevestigd aan de buitenzijde van uw woning. Op deze manier kan de verpleegkundige, via een beveiligde code, binnen. In een kleine sleutelkluis kunnen 2 sleutels, in een grote kluis kunnen er meerdere. Wenst u een sleutelkluis te laten installeren?

Kleine kluis (60 euro)

Grote kluis (110 euro)

Niet nodig, er is een alternatief aanwezig

Aansluiting *

De aansluiting van het personenalarmsysteem gebeurt bij u via:

Een vaste lijn van Proximus of Telenet

Een vaste lijn van een andere operator

Géén vaste telefoonlijn

Algemene voorwaarden

Lees hier de algemene voorwaarden

Ik ga akkoord *

JA, ik ga akkoord met de algemene afspraken en voorwaarden