Minder ziekenhuisopnames voor hartfalenpatiënten
Patiënten met chronisch hartfalen slagen er niet altijd in om uw adviezen als huisarts en die van hun cardioloog thuis nauwgezet op te volgen. Dit leidt vaak tot een lagere levenskwaliteit en heropnames in het ziekenhuis. (Inter)nationale richtlijnen raden een multidisciplinaire zorgaanpak aan, gecombineerd met educatie en opvolging. Om die reden stapte het Wit-Gele Kruis van Antwerpen samen met AZ Herentals en AZ Turnhout in het RIZIV-traject ‘Zorg op afstand: telemonitoring en therapiebegeleiding bij chronisch hartfalen'.
Focus op inclusiviteit en communicatie
Sinds januari 2025 sluit het RIZIV overeenkomsten af met ziekenhuizen die telemonitoring en therapiebegeleiding bij chronisch hartfalen organiseren. In de provincie Antwerpen sloegen AZ Turnhout en AZ Herentals de handen in elkaar om, ondersteund door het Wit-Gele Kruis van Antwerpen, een traject rond telemonitoring uit te werken. Ook voor de huisarts is in dit traject een belangrijke rol - met bijhorende financiering - voorzien.
De focus van ons multidisciplinair traject ligt op inclusiviteit. Voor veel oudere patiënten vormt het gebruik van nieuwe digitale applicaties namelijk een uitdaging. Daarnaast gaat er veel aandacht naar:
- de transfer tussen ziekenhuis en thuis
- goede informatie-uitwisseling tussen ziekenhuis, huisarts en zorgcentrale.
Drie pijlers voor kwalitatieve opvolging thuis
Om hartfalenpatiënten thuis gericht op te volgen, werkten we, aanvullend aan de zorgen in het ziekenhuis, drie cruciale pijlers uit:
-
Een hartfaleneducator van het Wit-Gele Kruis van Antwerpen bezoekt de patiënt een van de eerste dagen na ontslag uit het ziekenhuis. De educator herhaalt de info die de patiënt in het ziekenhuis kreeg en beantwoordt vragen. Indien nodig koppelt de educator terug naar de hartfalenverpleegkundigen van het ziekenhuis of contacteert zij de huisarts.
-
De patiënt meet thuis dagelijks vitale parameters zoals gewicht en bloeddruk. Voor de registratie heeft hij de keuze:
a. hij zorgt zelf voor de digitale registratie van de parameters
b. hij wordt dagelijks gecontacteerd door de zorgcentrale van het Wit-Gele Kruis van Antwerpen. Zij nemen de digitale registratie dan op zich.Op deze manier blijft het traject open voor alle patiënten, ook voor de minder digitaal vaardige.
-
De verpleegkundigen van de zorgcentrale contacteren patiënten bij ontbrekende parameters of overschrijding van bepaalde waarden. Dankzij deze extra triage krijgen de hartfalenverpleegkundigen in het ziekenhuis enkel gevalideerde alarmen te zien. Als de gemeten parameters leiden tot een gevalideerd alarm, dan neemt de hartfalenverpleegkundige van het ziekenhuis meteen contact met de patiënt. Zo kunnen heropnames voorkomen worden.
Betrokkenheid huisarts
Om recht te hebben op een vergoeding vanuit het RIZIV moet u zich als huisarts engageren:
- om binnen de tien dagen na ontslag uit het ziekenhuis een raadgeving of bezoek te plannen
- om dit daarna minstens driemaandelijks te herhalen.
De huisarts ontvangt sowieso alle relevante info via de ontslagbrief van de cardioloog en kan de parameters van de patiënt 24/7 opvolgen via het beveiligd digitaal platform mijnWGK.
Bemoedigende eerste bevindingen
De nauwe samenwerking tussen de verschillende zorgpartners, gecombineerd met de laagdrempelige aanpak, maakt van dit telemonitoringtraject een succesverhaal. Sinds de opstart in maart 2025 maakten al 86 patiënten gebruik van het zorgpad. Beide ziekenhuizen krijgen van de patiënten positieve feedback over de medeopvolging en ondersteuning door de hartfaleneducatoren en de verpleegkundige zorgcentralisten van het Wit-Gele Kruis van Antwerpen. Daarnaast menen ze een vermindering in het aantal heropnames vast te stellen. Deze eerste bemoedigende bevindingen moeten doorheen het project nog wel geobjectiveerd worden. We hopen alvast op ditzelfde elan verder te kunnen werken.
Lerend Netwerk Hartfalen - HeartsConnect
Met dit zorgpad bouwen we verder op competenties en kennis uit HeartsConnect, het Lerend Netwerk Hartfalen, waarin het Wit-Gele Kruis van Antwerpen sinds 2019 een actieve zorgpartner is. Onlangs verscheen er in het magazine Netwerk verpleegkunde een artikel over de nieuwe richtlijn hartfalen, met een vermelding van ons project met AZ Herentals en AZ Turnhout.
Het Wit-Gele Kruis van Antwerpen heeft daarnaast ervaring in de uitwerking van diverse digitale transmurale zorgpaden met meerder ziekenhuizen. We willen hier in de toekomst graag verder op inzetten. Zo ondersteunen we samen, elk vanuit de eigen expertise, het zelfmanagement van onze patiënten.