Afdeling Mechelen-Puurs

form.antibot { display: none !important; } JavaScript moet ingeschakeld zijn om dit formulier te kunnen gebruiken.

Moet je zorg binnen 48u of in het weekend opgestart of aangepast worden? Geef dit dan enkel telefonisch door! We zijn 24u/24 en 7d/7 bereikbaar: 015-21 74 40

Hoe kunnen we je helpen?

Je kan ook een vraag of een niet-dringende zorgaanvraag doorgeven via de website. We nemen dan zo snel mogelijk contact met je op.

Een vraag stellen

Voornaam

Naam

Mijn vraag

Gegevens van de patiënt

Voornaam

Naam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente

Telefoonnummer

E-mailadres

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per *

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Wanneer bellen we je best op?

Dringende vraag? Bel ons dan op 015-21 74 40

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per *

Telefoon

E-mailadres

Omschrijving van de zorgnood

Moet je zorg binnen de 48u of in het weekend opgestart worden? Bel ons dan (24u/24u, 7d/7d) op 015-21 74 40

Hoe kunnen we je bereiken? *

De contactpersoon is de patiënt zelf

Ik wens een andere contactpersoon op te geven

Gegevens contactpersoon

Voornaam contactpersoon

Naam contactpersoon

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per *

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

We zullen zo snel mogelijk contact met je opnemen.

Het Wit-Gele Kruis vzw verwerkt de persoonsgegevens uit dit webformulier om je te kunnen contacteren in het kader van de door jou gestelde zorgvraag en in het kader van patiëntenzorg en patiëntenadministratie.

Meer informatie hierover kan je terugvinden in de privacyverklaring van het Wit-Gele Kruis vzw.