Wit-Gele Kruis van Antwerpen

form.antibot { display: none !important; } You must have JavaScript enabled to use this form.

Moet je zorg binnen 48u of in het weekend opgestart of aangepast worden? Geef dit dan enkel telefonisch door!

Online zorgaanvraag

Je kan ook een zorg aanvragen of een vraag stellen via dit formulier. We nemen zo vlug mogelijk contact met je op.

Wil je een vraag of een zorgaanvraag doorgeven? *

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens patiënt

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Contactpersoon

de contactpersoon is de patiënt zelf

ik wens een andere contactpersoon op te geven

Gegevens contactpersoon

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Vraag

Omschrijving van de zorgnood

Nonnenstraat 12 bus 1

2200 Herentals

info [at] wgkantwerpen.be

We zijn 24u/24u, 7d/7d bereikbaar. Ook voor niet-dringende (zorg)vragen kan je ons altijd telefonisch contacteren.

Laat dit veld leeg