Steeds meer huisartsen volgen patiënten op via het zorgpad hartfalen

Minder (her)opnames

In 2008 rolde Wit-Gele Kruis Limburg samen met het Jessa Ziekenhuis het zorgpad hartfalen uit. Door de jaren heen volgden samenwerkingen met onder andere Ziekenhuis Oost-Limburg, Sint-Franciskus Ziekenhuis, Noorderhart Mariaziekenhuis en AZ-Vesalius. Ook het aantal huisartsen dat meewerkt aan het zorgpad neemt toe.

Het zorgpad vermindert het aantal ziekenhuis(her)opnames van patiënten met hartfalen door te focussen op: 

• een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuiszorg en omgekeerd door een sterke communicatie tussen hartfalenverpleegkundigen van het ziekenhuis met de domeincoördinator chronische zorg van het Wit-Gele Kruis Limburg.

• continue communicatie en transmurale samenwerking met de hartfalenafdeling in het ziekenhuis zodat het zorgpad thuis kan worden opgestart en opgevolgd.

• een maximale multidisciplinaire samenwerking tussen alle betrokken eerstelijnszorg- en hulpverleners zoals huisarts, thuisverpleegkundige, kinesist en zorgkundige. Zo wordt binnen een week na inclusie in het zorgpad de huisarts gecontacteerd om af te stemmen over de verdere zorg en opvolging.

• het verhogen van therapietrouw en inzicht in de pathologie en behandeling  zoals medicatietherapie bij de patiënt en zijn leefomgeving. Dit door gericht te observeren, rapporteren, informeren en opvolgen met behulp van de verpleegkundige en/of diëtist van Wit-Gele Kruis Limburg.

Referentieverpleegkundigen chronische zorg

De referentieverpleegkundigen chronische zorg van het Wit-Gele Kruis hebben een belangrijke rol in het zorgpad. Enerzijds ondersteunen en begeleiden ze de wijkverpleegkundigen in de zorg en opvolging van de patiënt met hartfalen. Dit door het ziektebeeld alsook de stappen van het zorgpad te duiden. Anderzijds volgt de referentieverpleegkundige de patiënt kort op voor minimum een maand of nadien op aanvraag van de wijkverpleegkundige. 

Opvallend is dat sinds de betrekking van referentieverpleegkundigen chronische zorg in het zorgpad, steeds meer huisartsen patiënten met hartfalen doorsturen naar het zorgpad. Waar er voor 2018 veelal doorverwijzingen van het ziekenhuis kwamen, zien we dat de laatste vier jaren 38,1% van de doorverwijzingen via de huisartsen komen.

Meerwaarde patiënt en huisarts

Vanaf dat een patiënt opgenomen wordt in het zorgpad gaan zijn zorgverleners met elkaar in overleg. De huisarts en wijkverpleegkundigen leggen concrete afspraken vast rondom de opvolging van de parameterwaarden of klinische tekens: wat is afwijkend? Wanneer trekken we aan de alarmbel? Daarnaast maken ze verdere afspraken over de opvolging van de patiënt en zijn/haar specifieke noden. Zo trekken de betrokken zorgverleners samen aan één koord.

Dit zorgt niet alleen voor duidelijkheid en zekerheid voor de zorgverleners, maar ook voor de patiënt is het geruststellend te weten dat zijn/haar zorgverleners op één golflengte zitten en elkaar op de hoogte houden.

Info en (aan)vragen

Wil je meer weten over het zorgpad hartfalen? Aarzel dan zeker niet om contact met Monique Reenaers, domeincoördinator chronische, locomotorische & neurologisch zorg. Indien je een patiënt meer informatie over het zorgpad hartfalen wenst te geven,  kun je ze deze folder bezorgen.

Monique Reenaers

Domeincoördinator chronische zorg

0498 58 30 19

monique.reenaers@limburg.wgk.be