Chemopomp: zorg of info aanvragen

Zorg- of infoaanvraag

Wat is de locatie van de zorg?

3400 Laar

Welk team staat er voor je klaar?

Afdeling Tienen

Hoe wil je zorg of info aanvragen?

Moet je zorg opgestart of aangepast worden binnen 48u?

Neem dan altijd contact op via telefoon

016-80 17 17

tienen@wgkvlb.be

Ik wil zorg in een verpleegpost

Ik wil graag*

Wanneer wil je de zorg opstarten? *

Je voornaam*

Je achternaam*

Voornaam patiënt

Achternaam patiënt

Straat*

Nummer*

Toevoeging

Postcode*

Gemeente*

Je e-mailadres*

Je telefoonnummer

Je vraag tot informatie

Korte omschrijving van je zorg

Disclaimer

Het Wit-Gele Kruis vzw verwerkt de persoonsgegevens uit dit webformulier om je inzending correct te kunnen verwerken en je zo snel als mogelijk een antwoord te bezorgen wanneer dit nodig blijkt te zijn. Meer informatie hierover kan je terugvinden in de privacyverklaring van het Wit-Gele Kruis vzw.