Team Belsele-Puivelde

form.antibot { display: none !important; } You must have JavaScript enabled to use this form.

Moet je zorg binnen 48u of in het weekend opgestart of aangepast worden? Geef dit dan enkel telefonisch door!

Online zorgaanvraag

Je kan ook een zorg aanvragen of een vraag stellen via dit formulier. We nemen zo vlug mogelijk contact met je op.

Wil je een vraag of een zorgaanvraag doorgeven? *

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Gegevens patiënt

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Contactpersoon

de contactpersoon is de patiënt zelf

ik wens een andere contactpersoon op te geven

Gegevens contactpersoon

Voornaam

Naam

Gelieve me bij voorkeur te contacteren per

Telefoon

E-mailadres

Telefoonnummer

E-mailadres

Vraag

Omschrijving van de zorgnood

Belseledorp 90/0003

9111 Belsele

belsele.puivelde [at] wgkovl.be

Wij zijn 24u/24u, 7d/7d telefonisch bereikbaar.

Voor al je vragen over zorg kan je bij ons terecht. Je kan ook altijd na telefonische afspraak langskomen bij het Wit-Gele Kruis kantoor in je buurt.

Laat dit veld leeg